Может кому еще пригодится кияны перевели.
_____________(ПІБ) _________ року народження, паспорт __________, виданий ____________________, зареєстрований за адресою: ____________________ .
Я, _____________________, даю згоду на виїзд нашої неповнолітньої дитини ________________, ______ року народження, місце народження: _____________________ , громадянство: ______________, стать ________, паспорт _____________, виданий ___________, зареєстрована за адресою ______________, у супроводі матері _________________, ____ року народження, паспорт __________, виданий ___________, зареєстрована за адресою: _______________, в Україну та інші країни _______________ у період з ______________ до __________________, мета поїздки: туризм, відпочинок, зустріч з родичами.
Усиновлення або затримка ______________ у період поїздки за межами ___________ не передбачені.
Надаю свою згоду, щоб __________________ взяла на себе відповідальність за життя та здоров'я дитини, вживала всіх невідкладних заходів щодо захисту прав та законних інтересів неповнолітньої дитини, в тому числі з питань медичного втручання. У разі виникнення необхідності, здійснювала необхідні платежі, розписувалася за мене, а також подавала будь-які заяви і отримувала будь-які документи і здійснювала всі дії і формальності, пов'язані з перебуванням дитини в країні перебування.
Місто
Дата
Підпис
Нотаріус
А вообще украинский вариант такой:
Компетентні органи
_______ (ПІБ),
який проживає за адресою: _____
ЗАЯВА
Я, __________ (ПІБ), паспорт ___________, виданий ____________, проживаю за адресою: _________________, даю згоду на тимчасовий виїзд з __.__.____ року по __.__.____ року до _________ мого неповнолітнього сина/моєї неповнолітньої доньки _______ (ПІБ), __.__.____ року народження, паспорт _________, виданий ____________, який/яка проживає за адресою: _______________, у супроводі моєї дружини ____________ (ПІБ), паспорт ___________, виданий __________, яка проживає за адресою: ________________, на яку я покладаю відповідальність за життя та здоров'я мого сина/моєї доньки під час перебування за кордоном та яка по закінченню вказаного в заяві строку забезпечить повернення мого неповнолітнього сина/моєї неповнолітньої доньки в Україну.
____________ (дата)
Підпис ___________________________________________________
________ дата, місто _____ ____________ області, Україна.
Я, _______ (ПІБ), приватний нотаріус ______________, засвідчую справжність підпису ___________ (ПІБ), що проживає за адресою: _________________, ...(напис нотаріуса).
Зареєстровано в реєстрі за № _______________________________.
Стягнуто плати згідно зі статтею 31 Закону України «Про нотаріат».
Приватний нотаріус _____________________ПІБ_____________________________________