доверенности такой не бывает.
есть согласие.
а там всё просто:
СОГЛАСИЕ
Я, _______________________, __.__.19__ года рождения, состоящий на регстрационном учете по месту жительства в г. ________________ по улице _______________, паспорт ____ № ______ выдан __.___._____ ГУВД _____
даю согласие на поездки по Российской Федерации и на выезд из Российской Федерации в любую страну, в том числе в Чешскую Республику и обратно моей несовершеннолетней дочери - ________________ ____________ _______________, ___._____._____ года рождения в любое время в сопровождении её матери ___________________ __________________ ___________ __.__.19___ года рождения, состоящей на регистрационном учете по адресу __________________________________________
Усыновление или задержка ребенка не предустмотрены.
В соответствии со ст. 22 Федерального закона “О порядке выезда из РФ и въезда в РФ” согласен, что бы _________________________________________________________ приняла на себя всю ответственность за жизнь и здоровье ребенка, в том числе по вопросу медицинского вмешательства (хирургические операции, консультации врачей и другие процедуры) в случае возникновения необходимости, производила необходимые платежи, расписывалась за меня, а так же подавала любые заявления и получала любые документы, в том числе визу и совершала действия и формальности, связанные с пребыванием ребенка в любой стране.
Подись ______________________________________________________________